Presentatie van Harvey Karp, Amerikaans kinderarts

Veilig inbakeren verlaagt waarschijnlijk de kans op wiegendood of verstikking

Presentatie Harvey Karp in AmsterdamOp 1 december 2014 was ik aanwezig bij een presentatie van Harvey Karp, Amerikaans kinderarts en auteur van The Happiest Baby waarin hij 5 S-en beschrijft als troostmethode voor heftig huilende baby’s. Een van de uitspraken van Karp tijdens deze lezing: correct swaddling is likely to lower the risk of SIDS.

Wat willen we nu liever dan wiegendood verder terugdringen? Dit artikel is een vertaling * van Studies indicate correct swaddling is likely to lower SIDS/suffocation risk van de website van The Happiest Baby.

Vertaling ‘SIDS: Studies indicate correct swaddling is likely to lower SIDS/suffocation risk’

* Hoewel ik getracht heb met de grootst mogelijke zorgvuldigheid de tekst te vertalen, kan het desondanks onvolkomenheden bevatten. Ik kan niet aansprakelijk worden gesteld voor schade of letsel als gevolg van gebruik van de informatie uit het Engelse artikel of de Nederlandse vertaling.

In het afgelopen decennium ¹ daalde dankzij de ‘Back to Sleep’ campagne het aantal gevallen van wiegendood met 50%. Echter, 1 op de 2000 zuigelingen overlijdt nog steeds onder het beeld van wiegendood zoals vermeld in een rapport van de AAP ² en daarom moeten we blijven zoeken naar overige interventies om het aantal wiegendoodgevallen terug te dringen.

Op een veilige manier inbakeren zou één van die interventies kunnen zijn. Dat is de reden waarom de AAP nog geen standpunt heeft ingenomen (voor of tegen) inbakeren en wiegendood. In feite beveelt de AAP het ouders aan op haar website en in de publicaties ‘Heading home with your newbord’ and ‘Guide to your child’s sleep’. Vanzelfsprekend adviseert de AAP ook om oververhitting en losse doeken die over baby’s gezicht kunnen stropen, te vermijden. Beide zijn wiegendoodrisico’s.

Er is bewijs dat veilig inbakeren een belangrijke factor kan zijn in het voorkomen van wiegendood en verstikking. Een groot landelijk case-control-onderzoek in Nieuw-Zeeland gaf aan dat stevig onderstoppen of inbakeren bijdraagt aan een verminderd risico op wiegendood. ³

Een op dezelfde manier uitgevoerde, grote wiegendoodstudie in Australië had als uitkomst dat ingebakerde baby’s in rugligging een 30% lager risico op wiegendood hadden dan niet ingebakerde baby’s in rugligging. Risicoverhogende factoren worden in verband gebracht met buikligging. Ingebakerde baby’s in buikligging hebben een 4x groter risico op wiegendood dat niet-ingebakerde baby’s in buikligging. De P waarde van deze bevinding was echter maar 0,09. En, indien gecorrigeerd voor een baby op een kussen, zakt het verband tussen wiegendood en ingebakerd in buikligging naar een significatie van 0,16.

N.B. Het verband tussen wiegendood, buikligging, recent ziek geweest en oververhitting, bleven alle significant na controle op gebruik van een kussen.

Een baby inbakeren is niet moeilijk, maar met losse doeken vergt het wel enige instructie. Om het juiste gebruik van doeken te stimuleren zijn we in 2005 begonnen met cursussen om ouders te trainen in deze techniek. Er zijn nu meer dan 4300 Happiest Baby docenten (2100 gecertificeerd, 2200 in opleiding) die deze methode inbrengen in diverse programma’s in de Verenigde Staten.

Ongeveer 1000 docenten leren speciale groepen ouders te helpen (bijvoorbeeld ouders van prematuur geboren baby’s, tienermoeders, gedetineerde moeders of drugsgebruikende moeders).

(…)

Inbakeren kan het aantal gevallen van wiegendood en verstikking verminderen

Er zijn vijf mogelijkheden waarom veilig inbakeren het risico op wiegendood en verstikking mogelijk kan verlagen:

  1. Inbakeren verhoogt het reactievermogen van een baby tijdens de slaap
  2. Inbakeren voorkomt dat baby’s per ongeluk omrollen
  3. Inbakeren overtuigt meer ouders van rugligging als slaaphouding voor hun baby
  4. Inbakeren bevordert borstvoeding
  5. Inbakeren voorkomt verstikking

Ad. 1 Inbakeren is als een continue tastbare ‘witte ruis’. ⁴ Het is een nabootsing van de troostende werking van de baarmoeder en stimuleert een baby op een vriendelijke manier om te gaan slapen. Onderzoek heeft aangetoond dat inbakeren baby’s gemakkelijker wekbaar maakt (waarschijnlijk vanwege de continue tastzin). Toenemende wekbaarheid wordt geassocieerd met een verminderd risico op wiegendood. ⁵

Richardson vond dat routinematig inbakeren (~ 3 weken en ~ 3 maanden oud) geen verandering veroorzaakte in de wekbaarheid (hongerprikkel). Inbakeren had ook geen effect op de lichaamstemperatuur of ademhaling. Baby’s die met 3 maanden voor het eerst werden ingebakerd waren iets minder wekbaar, maar alleen tijdens de diepe slaapfase. De onderzoekster veronderstelt dat voor het eerst inbakeren op de leeftijd van 3 maanden een vergelijkbaar risico op wiegendood heeft dan baby’s die voor het eerst op hun buik rollen. Er wordt echter aangenomen dat wiegendood vooral voorkomt tijdens de REM-slaap, niet tijdens de diepe slaap. Ook in tegenspraak met Richardson is het werk van Franco. Ze vond juist een toegenomen wekbaarheid door inbakeren. Ingebakerde baby’s lieten zich gemakkelijker uit hun slaap wekken door geluid.⁷

Bradley Thach, professor in de kindergeneeskunde en arts in het St. Louis Children’s Hospital, onderzocht zuigelingenapneu en wiegendood. Hij merkte op, in reactie op Richardson, dat inbakeren voordelen heeft (een baby kan niet in een gevaarlijke of verstikkende positie kruipen en kan geen beddengoed over zijn hoofd trekken) en weerlegde Richardsons speculatie dat verminderde wekbaarheid een inbakeren-wiegendoodverband heeft. De enige afwijking die Richardson vond (baby’s van 3 maanden voor het eerst ingebakerd in hun diepe slaap) zou niet te vertalen zijn naar centrale of gemengde apneu (ademstilstand). Thach concludeerde: “Al met al lijkt het erop dat de voordelen van inbakeren opwegen tegen de risico’s, indien van toepassing.”

Een recent Brits rapport meldt verschillende associaties tussen slaapomstandigheden en wiegendood. Bij het bestuderen van 80 wiegendoodbaby’s en controle-baby’s vonden ze een aanzienlijk aantal slachtoffers dat met hun ouders op een bank geslapen had (17% vs 1%), een kussen in bed (21% vs 3%) en werden ingebakerd (24% vs 6%). Zij roepen op tot meer onderzoek, maar niet tot het verbieden inbakeren. ⁸

Er zijn een paar vragen die de Blair-studie moet beantwoorden voordat men kan weten of het door hen gevonden verband tussen wiegendood en inbakeren een oorzakelijke of toevallige is. Zeven van de 19 wiegendoodbaby’s waren in bed gelegd in een onveilige positie (buik of zijligging). Waren de overige 12 baby’s veilig of onveilig ingebakerd (te warm of te los)? Hoeveel van de 54% van de wiegendoodbaby’s die samen met hun ouders in hetzelfde bed sliepen waren ingebakerd en oververhit?

Misschien verdwijnt het verband als er gecontroleerd wordt op andere variabelen zoals toevallige risicofactoren als gebruik van een kussen (waargenomen bij 20% van de wiegendoodbaby’s vs 4% in de controlegroep), roken tijdens de zwangerschap (59% vs 14%) of excessief alcoholgebruik (24% vs 4%). Dit kan van belang zijn. In de studie van Ponsonby werd het verband tussen ingebakerd in buikligging en wiegendood niet significant toen gecontroleerd werd op kussengebruik.

Als – met in het achterhoofd de studies van Franco, Gerrard en Richardson – Blair aantoont dat inbakeren inderdaad wiegendood kan veroorzaken, dan is de meest voor de hand liggende reden óf oververhitting óf herinademen van uitgeademde lucht door een doek die over baby’s hoofd ligt. Beide zijn te voorkomen met een veilige inbakertechniek.

De studie van Blair toonde geen significantie voor buikligging als risicofactor van wiegendood (14% SIDS vs 6% control, p = 0.07). Toch werden 29% overleden baby’s liggend op hun buik aangetroffen.  Dat betekent dat veel baby’s naar hun buik rolden ondanks dat hun ouders hen op hun rug te slapen hadden gelegd als naleving van de ‘back to sleep’ aanbeveling. Men zou het argument kunnen maken dat inbakeren wellicht het fatale omrollen voorkomen had kunnen worden.

Tot slot zou het ook interessant zijn te weten of een of meerdere baby’s die overleden op een bank, ingebakerd waren. Het gunstige effect van inbakeren op de slaap kan zorgen voor minder uitputting bij de ouders en dus minder in slaap vallen in onveilige posities en op onveilige plaatsen.

Ad 2. Inbakeren weerhoudt een baby om per ongeluk om te rollen van rug naar buik. Vooral de eerste keer rollen (en nog niet weten hoe terug te draaien) is risicovol: 7 tot 19x grotere kans op wiegendood. ⁹

Inbakeren remt het vermogen van een baby om te rollen in buikligging. Zodra baby’s 4 maanden oud zijn, kunnen de meeste van hen ook omrollen van buik naar rug  en daarmee vermindert het risico op wiegendood en kan het inbakeren worden afgebouwd. ¹⁰

Ad. 3 Veel ouders weten dat ze hun jonge baby niet op zijn buik moeten laten slapen, maar uit oververmoeidheid doen ze het soms toch als buikligging de positie is waarin hun baby het beste slaapt. Willinger meldt dat 82% van alle ouders die hun baby op zijn buik laten slapen dit doen omdat ze in rugligging vaak wakker worden. ¹¹ en Van Sleuwen meldt dat de helft van alle ouders die hun baby op de buik laten slapen dit doen omdat ze op hun rug te vaak wakker worden. ¹²

Eve Colson vond eveneens deze bevindingen: De belangrijkste reden dat ouders hun baby op de buik laten slapen is omdat ze te onrustig zijn in rugligging. ¹³

Gerrard en Thach en Franco toonden aan dat ingebakerde baby’s in rugligging even goed slapen als niet-ingebakerde baby’s op hun buik, dus het inbakeren geeft ouders de gelegenheid om hun baby’s op de rug te laten slapen en zelf ook een goede nachtrust te hebben. ¹⁴

Ad 4. Baby’s die borstvoeding krijgen hebben een verminderde kans om te overlijden onder het beeld van wiegendood. In 2009 meldden Duitse onderzoekers dat exclusief borstvoeding op de leeftijd van 1 maand het risico halveert. Gedeeltelijk borstvoeding op de leeftijd van 1 maand vermindert ook het risico op wiegendood, maar na correctie bleek dit risico niet significant. ¹⁵

De verklaring kan liggen in de reductie van de incidentie van URI’s, meer co-sleeping (zonder bedsharing) of misschien door een aantal nog niet gedefinieerde veranderingen in slaapfysiologie (bijvoorbeeld een verhoogde waakzaamheid en wekbaarheid). ¹⁶

In de mate dat inbakeren en de 5 S-en helpen om het huilen te verminderen en de slaap te verbeteren, kan dit de kans op succesvol borstvoeding vergroten (door het voorkomen van oververmoeidheid bij de moeder, gebrek aan vertrouwen in de moedermelk, postpartum depressie en door het vergroten van de steun van partner, familie en professionals voor borstvoeding). Allemaal factoren die – bij gebrek daaraan – leiden tot vroege staking van borstvoeding geven.

Presentatie Harvey Karp in AmsterdamAd 5. Inbakeren kan accidentele gevallen van verstikking in verband met samen slapen (bedsharing) voorkomen. Recente rapporten (David Tappin J Peds, et al; Martin Lahr, et al Peds, etc) adviseren je baby pas bij je in bed te nemen na 3 maanden oud. Maar baby’s kunnen op die leeftijd nog steeds klem komen te liggen of tegen een kussen of onder een dekbed. Inbakeren weerhoudt baby’s die in het ouderbed liggen om per ongeluk te om te rollen, vast te komen liggen en te stikken. ¹⁷ Verder zijn er zorgen na het CDC verslag vanwege meer sterfgevallen door verstikking die voorkomen kunnen worden door inbakeren. ¹⁸

De Happiest Baby aanpak is belangrijk voor de volksgezondheid omdat het huilen van baby’s en de oververmoeidheid bij ouders de voornaamste triggers zijn voor ernstige ziekte en dood: postpartum depressie, wiegendood, kindermishandeling, mislukken van borstvoeding, overdiagnostisering en behandeling van baby’s voor ziekte, echtelijke spanningen, roken, obesitas, auto-ongelukken enz.

“Kalmere baby’s = kalmere ouders! Karps inzichten in het troosten van huilende baby’s zijn een sleutel tot het verminderen van woede en frustratie die kunnen leiden tot het schudden van de baby.” – James M. Hmurovich, President & CEO, Prevent Child Abuse America

De potentiële vermindering van morbiditeit en mortaliteit betekent dat THB grote kostenbesparingen biedt voor ons gezondheidssysteem:

  • Minder telefoontjes en consulten met huilende, slapeloze baby’s.
  • Minder bezoeken aan de eerste hulp en controleconsulten.
  • Minder diagnostische testen voor sepsis en reflux en minder onnodige voorschriften voor medicijnen.
  • Minder mislukken van borstvoeding met als resultaat een betere gezondheid voor baby en moeder.
  • Minder postpartum depressie met als resultaat minder werkverzuim, doktersbezoeken, medicatie, zelfdoding enz.
  • Verminderde incidentie van het Shaken Baby Syndroom met als gevolg verminderde ziekenhuis- en revalidatiezorg, juridische en overige kosten. Met de kosten als gevolg van hersenletsel door SBS bij één kind kan een THB programma voor een provincie voor een jaar betaald worden.
  • Verminderde incidentie van wiegendood / verstikking.
  • Minder relatieproblemen, meer slaap en werkvermogen voor ouders.
  • Potentiële afname van obesitas bij kinderen (minder overvoeding).

En, misschien wel het belangrijkste van alles, het potentieel voor significant voordeel van het verbeteren van ouderlijke hechting en de algehele psychische gezondheid van het gezin.

Er is een stevige hoeveelheid bewijsmateriaal ter ondersteuning van deze aanpak.

  • Het Boulder Colorado ministerie van Volksgezondheid vonden THB bij 98% effectief in het kalmeren van onrustige, hoog risico baby’s. Verpleegkundigen leerden THB aan 42 kwetsbare ouders (tienermoeders of verslaafde moeders, ernstige prematuriteit, etc) met ernstig onrustige baby’s. 41/42 meldden een drastische verbetering in het kalmeren van hun baby’s. Veel ouders meldden ook 1-3 uur extra slaap in de nacht.
  • Penn State-NIH-studie liet na THB aanzienlijk toegenomen slaap zien (gemiddeld 30-45 min.) bij borstgevoede baby’s en (in combinatie met eenvoudige voedingsadviezen) verminderde gewicht / lengte ratio significant op de leeftijd van 1 jaar. ¹⁹
  • Twee enquêtes door de Universiteit van Arizona toonden aan dat THB cursussen het ouderlijk vertrouwen drastisch versterken (Voor de cursus had 40% matige tot sterke bezorgdheid over het kalmeren van een huilende baby, na de cursus was dat percentage gedaald tot 0,5-1%. ^ SEABHS: Data Summary of Happiest Baby on the Block Retrospective Post-Test Surveys: (Southeastern Arizona Behavioral Health Services, Inc.) (study conducted by The UA Evaluation Research and Development Team (ERAD)

Toonaangevende kinderartsen:

“Dr. Karps werk is fascinerend. Het presenteert topwetenschap over de ontwikkeling van baby’s in een stijl die verstandig is en een plezier om te lezen. Het zal nieuwe ouders begeleiden voor de jaren die komen gaan.” – Julius Richmond, MD, Harvard Medical School, voormalige Amerikaanse Surgeon General

“Dr. Karps praktische aanpak is de beste manier die ik ken om huilende baby’s te helpen.” – Steven Shelov, MD, editor-in-chief, American Academy of Pediatrics’ Caring for Your New Baby and Young Child: Birth to Five

“Dr. Karp heeft de beste benadering op dit uitdagende onderwerp ontwikkeld dat ik ooit gezien heb.” – Morris Green, MD, Emeritus Professor of Pediatrics, Indiana University, Director, Behavioral Pediatrics, Riley Hospital for Children, Past chair AAP Section on Child Behavior and Development

Deze YouTube video toont een jonge vader die met vertrouwen zijn huilende baby snel weet te kalmeren door middel van de Happiest Baby aanpak >>

(Persoonlijke noot: de baby kalmeert inderdaad snel, maar dit inbakeren is mijns inziens niet veilig genoeg om een baby hierna in zijn bedje te slapen te leggen).

In de uiteindelijke analyse, denkt Karp dat inbakeren zeer vergelijkbaar is met het gebruik van autostoeltjes. Indien verkeerd geïnstalleerd, veroorzaken ze ongelukken. Echter, indien correct gebruikt, kunnen ze sterfgevallen terugdringen. Dus, stoppen we met het gebruik van autostoeltjes of leren we ouders hoe ze correct te installeren? Ook inbakeren belooft om de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met huilen te verminderen, maar we moeten ervoor zorgen dat ouders en opvoeders wordt geleerd hoe het correct te doen. Dat is de reden waarom we de DVD aanbevelen en alle ouders en opvoeders aanraden om een cursus te volgen.

Kunnen ouders hun baby veilig leren inbakeren? Karp gelooft het. In de afgelopen 20 jaar hebben veel onderwijsprogramma’s voor ouders geleid tot een reductie van op de buikslapende baby’s, minder roken tijdens de zwangerschap en na de geboorte van de baby, minder gebruik van gevaarlijk beddengoed en minder letsel als gevolg van onjuist gebruik.

Gezien de grote potentiële voordelen van inbakeren (vermindering van onveilig slapen en andere ernstige problemen die overmatig huilen kan veroorzaken zoals ouderlijke frustratie en uitputting) is het redelijk om het gebruik van dit effectieve slaaphulpmiddel aan te moedigen totdat er een duidelijk bewijs is dat inbakeren een wiegendoodrisico inhoudt. Zoals Thach concludeerde in zijn Journal of Pediatrics editorial, stelt hij op basis van het huidige bewijs dat de voordelen van inbakeren opwegen tegen de risico’s.

 

Bronnen

¹ In Nederland wordt rugligging als slaaphouding al vanaf 1987 geadviseerd.

² AAP = American Academy of Pediatrics

³ C.A. Wilson, B.J. Taylor, R.M. Laing en anderen.  Clothing and bedding and its relevance to sudden infant death syndrome: further results from the New Zealand Cot Death Study. J Paediatr Child Health1994;30:506-12.

Uitleg white noise / witte ruis

⁵ C. Gerard en anderen, Spontaneous Arousals in Supine Infants While Swaddled and Unswaddled During Rapid Eye Movement and Quiet Sleep. Pediatrics 2002 110: e70 P. Franco, N. Seret en anderen, Influence of Swaddling on Sleep and Arousal Characteristics of Healthy Infants, Peds 115:1307-11. 2005.

⁶ H.L. Richardson en anderen, Minimizing the risks of sudden infant death syndrome: to swaddle or not to swaddle? J Pediatrics 2009;155:475-81.

⁷ P. Franco en anderen, Influence of swaddling on sleep and arousal characteristics of healthy infants. Peds. 2005;115:1307-11.

⁸ P.S. Blair, P. Sidebotham, C. Evason-Coombe, M. Edmonds, E.M.A. Heckstall-Smith, P. Fleming, Hazardous cosleeping environments and risk factors amenable to change: case-control study of SIDS in south west England. BMJ. 2009;339:b3666, 1-11.

⁹ Hier geen letterlijke vertaling, maar mijns inziens wel een juiste weergave van gegevens.

¹⁰ D.K. Li, D.B. Petitti, M. Willinger en anderen. AAP, Task Force on SIDS“ The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome, Peds 2005; 116: 1245-1255. Infant sleeping position and the risk of sudden infant death syndrome in California, 1997-2000. Am J Epidemiol. 2003;157:446-455

¹¹ M. Willinger en anderen. Factors Associated With Caregivers’ Choice of Infant Sleep Position, 1994-1998. The National Infant Sleep Position Study. JAMA. 2000;283:2135-42.

¹² B. van Sleuven en anderen. Comparison of behavior modification with/without swaddling as interventions for excessive cry. J Peds 2006;149:512-7.

¹³ Trends and Factors Associated With Infant Sleeping Position – The National Infant Sleep Position Study, 1993-2007, Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(12):1122-1128.

¹⁴ Gerard C en anderen. Spontaneous Arousals in Supine Infants While Swaddled and Unswaddled During Rapid Eye Movement and Quiet Sleep, Pediatrics 2002 110: e70 Franco P, Seret N, en anderen, Influence of swaddling on sleep and arousal characteristics of healthy infants, Peds 2005; 115:1307-11.

¹⁵ M.M. Vennemann en anderen. Does Breastfeeding Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? Peds 2009; 123: e406-e410.

¹⁶ J.J. McKenna en T. McDade. Why babies should never sleep alone: A Review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:134-152.

¹⁷ In Nederland wordt met klem afgeraden om een ingebakerde baby – ongeacht leeftijd – bij je in bed te nemen.

¹⁸ C.K. Shapiro-Mendoza en anderen. US Infant Mortality Trends Attributable to Accidental Suffocation and Strangulation in Bed From 1984 Through 2004: Are Rates Increasing, Pediatrics 2009, 123: 533-39.

¹⁹ I.M. Paul en anderen. Preventing Obesity during Infancy:A Pilot Study, Obesity 2010, doi:10.1038/oby.2010.182.

 

Sylvie Zuidam (1970) deed de hbo-opleiding verpleegkunde en werkte in diverse velden van de gezondheidszorg. Zij werd in 1994 voor het eerst moeder en kreeg uiteindelijk vijf kinderen. Sylvie ontdekte inbakeren in oktober 1999 toen haar derde kind een oververmoeide en overprikkelde baby was geworden. Zij las het boekje ‘In doeken gewikkeld’ (nu: Inbakeren brengt rust) en besloot haar baby in te bakeren. Vanaf die tijd werd alles anders! De baby kon eindelijk slapen, papa en mama konden weer slapen en ook de andere kinderen kregen hun ouders weer ‘terug’. Naast inbakeren heeft Sylvie ook een warm hart voor borstvoeding. In 2001 startte Sylvie de site inbakeren.nl en tien jaar later ging zij ook bloggen. Over lichaamstaal van baby’s en over huilen, voeden en slapen. Aangemoedigd door de positieve reacties van ouders op haar blogs en schrijfstijl, schreef zij in 2015 het boek Slapen als een baby.