NVK Richtlijn gastro-oesofageale reflux bij kinderen van 0-18 jaar

Richtlijn over reflux bij baby’s

Dit blog gaat over de richtlijn reflux, die officieel ‘Richtlijn gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 jaar’ genoemd wordt, maar ik zal alleen over reflux bij baby’s schrijven.

Als jouw baby dusdanige refluxklachten heeft dat je je huisarts of de jeugdarts om raad wilt vragen, lees dan dit blog om te weten wat je kunt verwachten.

De richtlijn gaat NIET over het spugen wat 40-50% van de jonge baby’s dagelijks doet. De zogenaamde ‘natte boeren’ die weliswaar kunnen zorgen voor veel was en onzekerheid bij ouders, maar waar de baby weinig last van lijkt te hebben en ook zijn groei normaal is. Ook verborgen reflux hoeft vaker niet, dan wel behandeld te worden. Per baby-met-klachten dient bekeken en afgewogen te worden in hoeverre er sprake is van een gezond werkend babylichaam. Of van een ziekte die om behandeling vraagt.

Je mag echter altijd een luisterend oor en goed onderbouwde informatie van een professional verwachten. Iets wat in de praktijk nogal eens wordt onderschat of vergeten. De profs die daar wel tijd voor nemen, kunnen luisteren en uitleg echter niet declareren bij ziektekostenverzekeraars. Slechte zaak!!

De informatie in dit blog kan helpen om professionele adviezen beter te begrijpen of door te vragen.

Inhoud

Richtlijn gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 jaar

Baby 9 weken met refluxklachtenDe richtlijn gaat o.a. over baby’s die zichtbare refluxklachten hebben en als gevolg daarvan o.a. problemen hebben met drinken en slapen. Niet slapen en/of drinken leiden in een rap tempo tot stress en prikkelbaarheid. Helaas is ernstige reflux niet met een simpele test vast te stellen en net zo min is er een eenvoudige behandeling voor. Door goed luisteren en observeren komt een ervaren prof een heel eind qua diagnose. De behandeling is altijd een puzzel.

Niet zelden wordt er echter een onduidelijke weg bewandeld zoals in de casus van een baby van 9 weken met reflux

Wat is een richtlijn?

Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Het document bevat samenvattingen van relevant wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorg- of behandelmogelijkheden. Deze richtlijn is geschreven door een werkgroep die vooral bestaat uit artsen en specialisten.

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten. Een richtlijn zorgt voor doelmatigheid (en daarmee gewenste snelheid en kostenbesparing) en kwaliteit van zorg.

In de gezondheidszorg worden steeds meer richtlijnen geschreven. Echter, in een dusdanig rap tempo dat het voor grote (en logge) organisaties niet bij te benen is. Om over het geld voor een fatsoenlijke implementatie maar te zwijgen. Organisaties maken daar geen! of (veel) te weinig geld voor vrij. Dus zijn ouders vaak afhankelijk van de kennis van individuele professionals of een speciale poli.

Terug naar inhoud

Wat is een protocol?

In protocollen wordt vooral aangegeven hoe in de dagelijkse praktijk gehandeld moet worden. Lokale protocollen worden vaak afgeleid van landelijke richtlijnen.

Hoeveel baby’s hebben ernstige reflux?

In Nederland is tot nu toe nooit geregistreerd hoeveel baby’s ernstige reflux hebben. Uit een grootschalig onderzoek in de VS (2009) bleek dat 12,3% van de baby’s ernstige symptomen liet zien.

Terug naar inhoud

Wat zijn symptomen van ernstige reflux?

Symptomen (tabel 3a richtlijn)

  • Spugen
  • Gewichtsverlies of geringe gewichtstoename
  • Geprikkeldheid

Signalen

  • Oesofagitis (ontsteking van de slokdarm)
  • Oesofagusstenose (vernauwing slokdarm)
  • Recividerende pneumonieën (terugkerende longontsteking)
  • Anemie (bloedarmoede, te weinig of niet goed werkende rode bloedcellen)
  • Voedselweigering
  • Dystonische nek, Sandifer syndroom (nek scheef houden meestal dreumes/peuterleeftijd)
  • Apneus (ademstilstanden)
  • Apparent life-threatening events, ALTE (plotseling levensbedreigend lijkende gebeurtenis)

Aan deze lijst uit de richtlijn kun je toevoegen:

  • Veel slikken of spugen, vaak de hik of zurig ruiken
  • Weigeren te drinken, kort drinken of juist continue willen drinken
  • Onrustig drinken, gretig beginnen en weer afhaken
  • Hoesten, rochelen, hees klinken, kwijlen

… voor ouders vaak moeilijk te interpreteren gedrag. Kort drinken kan bijvoorbeeld ook wijzen op een sterke toeschietreflex en continue drinken kan horen bij een niet goed aangelegd kind.
Spugen, hikken, kwijlen e.d. zijn vaak onschuldig.

Alarmsymptomen bij kinderen ≤18 maanden die spugen (tabel 4 richtlijn)

  • Gallig braken
  • Bloedbraken of hematochezia (bloed bij ontlasting)
  • Persisterend krachtig spugen (aanhoudend)
  • Starten met spugen 6 maanden na geboorte
  • Failure to thrive (baby gedijt niet goed)
  • Diarree
  • Obstipatie
  • Koorts
  • Lethargie (lusteloosheid, veel slapen)
  • Hepatosplenomegalie (vergrote lever)
  • Bolle fontanel
  • Macro/microcefalie (hoofdje groter of kleiner dan normaal)
  • Epileptische insulten
  • Gevoelige buik
  • Genetische afwijkingen/metabool syndroom (stofwisselingsaandoening)

Terug naar inhoud

Hoe is reflux bij baby’s vast te stellen?

Het vaststellen van een vermoeden van ernstige reflux kan het best door een anamnese (vragen stellen en doorvragen) en observeren van de baby door een professional met kennis en ervaring op het gebied van reflux.

Gastroscopie (kijkonderzoek van de maag) een PH (zuur)meting, een impedantiemeting (meting wanneer lucht of vloeistof de slokdarm/maag passeert), Scintigrafie (onderzoek m.b.v. radioactief materiaal) en rontgenfoto’s zijn geen van allen geschikt om ernstige reflux vast te stellen. Met uitzondering van baby’s waarbij het vermoeden bestaat dat er meer aan de hand is.

Terug naar inhoud

Hoe reflux het beste te behandelen?

De beste behandeling voor baby’s met ernstige reflux bestaat niet. Het is altijd een puzzel. De werkgroep van de richtlijn adviseert om de volgende stappen te volgen, de zogenoemde proefbehandeling:

1. Voeding verdikken gedurende 2 weken (verdikte voeding niet samen met zuurremmers geven).

2. Indien na twee weken onvoldoende verbetering en baby minimaal 1 alarmsignaal vertoont, ontroostbaar huilt of spuugt: stop met verdikte voeding en start medicatie.

3. Na 2 tot 4 weken effect medicatie evalueren. Onvoldoende effect: medicatie zo nodig aanpassen. Indien effect: Medicatie na 4 weken stoppen. Bij terugkeer klachten opnieuw medicatie. Indien geen terugkeer van klachten, dan heeft de baby geen ernstige reflux.

4. Als verdikte voeding en zuurremming niet helpen, dan overgaan op koemelkvrije voeding (richtlijn koemelkallergie).

Terug naar inhoud

Verdikken van de voeding

Het verdikken van de voeding met johannesbroodpitmeel of rijstamylopectine is volgens de richtlijn dus de eerste stap om baby’s met vermoeden van ernstige reflux te behandelen. Dit klinkt logisch en eenvoudig, maar heeft nogal wat haken en ogen die je als ouders wel moet weten.

Verdikken is effectief om spugen te verminderen maar niet om zure reflux te verminderen.

Het is mogelijk dat je baby minder gaat spugen als hij dikkere voeding krijgt, maar die dikkere voeding blijft ook langer in zijn maagje. Met als mogelijk gevolg dat je baby minder om voeding vraagt en onvoldoende binnen krijgt. Het feit dat verdikte voeding zwaarder op baby’s maag ligt kan ook leiden tot darmkrampjes of obstipatie (soms ook diarree).

Johannesbroodpitmeel is een goedje wat je kunt toevoegen aan de fles. Het is verkrijgbaar onder de naam Nutriton. Je kunt ook overgaan op speciale voeding waar al verdikkingsmiddel aan toegevoegd is.

Nutrilon AR heeft een caseïne wei-eiwitverhouding van 80:20. In het zure milieu van de maag begint de caseïne uit te vlokken. Deze klontering leidt tot verdere verdikking van de melk en versterkt dus het effect van het verdikkingsmiddel. Daarom moet deze voeding niet samen met zuurremmers gegeven worden. Het is onbekend of zuurremmers ook een negatief effect hebben op de effectiviteit van johannesbroodpitmeel als dit apart aan de voeding is toegevoegd, maar wel aannemelijk.

Als Johannesbroodpitmeel apart wordt toegevoegd aan standaardvoeding met een caseïne wei-eiwitverhouding van 30:70, is een hogere concentratie nodig om hetzelfde effect te bereiken. Dat geeft ook meer risico van bijwerkingen (diarree, buikkrampen).

Er is geen bewijs dat het effectief is om bij borstgevoede kinderen vóór en/of halverwege de borstvoeding verdikkingsmiddel toe te dienen. De werkgroep is van mening dat dit niet effectief is, want de maaginhoud zal niet “wachten” tot het verdikkingsmiddel zich goed met de moedermelk heeft gemengd.

In de richtlijn staat een termijn van twee weken maar een ervaren prof kan samen met jou na enkele dagen al beoordelen of het zin heeft om door te gaan met het verdikken van de voeding.

Volume-reflux

 Grootte en volume van het maagje van een pasgeboren baby
Klik op de afbeelding voor een groter formaat
Ik mis minstens twee stappen in de proefbehandeling. Ten eerste het optimaliseren van de houding tijdens en na het voeden. Ten tweede (voor flesgevoede baby’s) frequenter voeden met minder in de fles. Volume-reflux komt veel vaker voor dan zure reflux. Als je de aanwijzingen op de verpakking van kunstvoeding volgt zou je een jonge baby van 4 kg 5x 120 ml per dag mogen geven. 120 ml betekent voor een babymaagje echter een behoorlijke oprekking (lees: krampjes). Beter is bijvoorbeeld 8x 75 ml voeding geven om zodoende het ritme en het tempo van je kindje te kunnen volgen; ‘voeden op verzoek’ en het juiste drinktempo  en de fijnste fles/speen voor je baby.

Bij veel borstgevoede baby’s is verbetering mogelijk met borstvoedingsmanagement.

Terug naar inhoud

Houdingsadviezen

Borstvoedingsmanagement verhelpt reflux en krampjesHet is aangetoond dat buikligging en linkerzijligging kunnen leiden tot verbeteringen. Nadeel hierbij is het verhoogde risico op wiegendood. Het advies is en blijft dus rugligging als slaaphouding voor baby’s.

Het hoofdeinde van het bed verhogen (schuin bed) in combinatie met rugligging geeft geen verbetering. Bovendien leidt het al snel tot onveilige situaties.

Ik vind het vreemd dat er in de richtlijn met geen woord gerept wordt over houding tijdens en na het voeden. De rugligging als slaaphouding is een wiegendood preventieadvies, geen refluxadvies.

Medicatie

In de richtlijn veel aandacht voor medicatie. De voor- en nadelen en ook bedenkingen worden beschreven op pag. 25-32 waarbij duidelijk wordt dat er nog veel vraagtekens zijn. Het ene geneesmiddel is niet beter dan het andere. Het blijven vooralsnog afwegingen op basis van individuele situaties. ‘Baat het niet, schaadt het niet’ gaat niet op voor refluxmedicatie zolang er zo weinig bekend is over het effect bij jonge baby’s. Laat je altijd goed voorlichten!

Er zijn geen studies waarbij de effectiviteit en veiligheid onderzocht is van een combinatie van medicijnen.

Bij het stoppen van zuurremmers meestal een rebound-effect; toename van de zuurproductie en van daarmee samenhangende klachten. Dit kan meerdere weken aanhouden. Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar het of en hoe zuurremmers af te bouwen.

Terug naar inhoud

Bij wie kun je terecht met je refluxbaby?

Wanneer de medicamenteuze proefbehandeling na 4 weken niet effectief blijkt, wordt verwezen naar een algemeen kinderarts. Als je huisarts of de jeugdarts van het consultatiebureau zich onvoldoende bekwaam voelen op het gebied van reflux, kunnen zij al eerder verwijzen naar een kinderarts.

Als na 3 maanden blijkt dat de medicatie niet helpt is, verwijst de kinderarts je door naar een specialist. Een baby die afvalt of bij vermoeden dat er meer aan de hand is, zal eerder doorverwezen worden.

In zeldzame gevallen wordt besloten om een kindje te opereren.

De werkgroep is van mening dat in de praktijk te vaak medicatie wordt gegeven. Men had ook kunnen schrijven: In de praktijk wordt te vaak een medicamenteuze proefbehandeling voorgeschreven. Deze constatering hoort mijns inziens op het bordje van professionals. Blijkbaar hebben zij baby’s met ernstige reflux weinig alternatieven te bieden? Het verdikken van de voeding is voor borstgevoede baby’s al geen optie en leidt bij een aanzienlijk deel van de flesgevoede baby’s tot krampen of verstopping. Deze kinderen zijn volgens de richtlijn toch echt aangewezen op medicatie.

Ik ben het eens met de werkgroep dat baby’s die geen (verborgen) refluxklachten hebben, maar wel ontroostbaar huilen, geen medicatie voorgeschreven moeten krijgen. Ook geen zuurremmers voor baby’s die alleen maar spugen en goed groeien.

Bij baby’s met ernstige refluxklachten en bij wie een proefbehandeling geen effect heeft, moet men bedacht zijn op koemelkallergie.

Consultatiebureau

Aan de richtlijn te zien, lijkt reflux het domein van artsen. Jammer dat bijvoorbeeld de rol van jeugdverpleegkundigen en lactatiekundigen niet is meegenomen. Een aantal jeugdartsen schreef in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel waarin zij pleitten voor een grotere rol van de jeugdarts.

“De professionals op het consultatiebureau zien de jonge zuigeling vrijwel maandelijks en kunnen ouders volgen en adviseren, ook bij een proefbehandeling. Daarbij hebben zij de mogelijkheid om ouders te begeleiden waar nodig.”

Het consultatiebureau kan je helpen bij het leren herkennen en interpreteren van de signalen van je baby. De jeugdarts brengt bij bijkomende klachten goed in kaart wat mogelijke oorzaken daarvan zijn en zal ernstige reflux aannemelijk maken of uitsluiten. Is je baby overprikkeld, ongeacht wat de oorzaak is, dan kun je binnen de jeugdgezondheidszorg begeleid worden.

Tegenwoordig kunnen jeugdartsen rechtstreeks verwijzen naar kinderartsen, maar dit loopt verzekeringstechnisch nog niet overal even soepel. De kwaliteit van zorg zou in de toekomst nog verder verbeterd kunnen worden als de kinderarts ook gebruik maakt van de mogelijkheid om weer terug te verwijzen naar de jeugdarts.

Borstgevoede baby’s met refluxklachten moeten mijns inziens altijd worden doorverwezen naar een lactatiekundige. De lactatiekundigen (tevens kinderverpleegkundigen) van Baby & Borstvoeding geven zorgverleners gratis advies! Kraamverzorgenden, verloskundigen, huisartsen, jeugdartsen of verpleegkundigen die een probleem willen overleggen, kunnen hen bellen voor gratis advies!

 

Bronnen

Richtlijn gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 jaar, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, april 2012.

Richtlijn ‘Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 jaar’, Marc A. Benninga, Marjolein Y. Berger, leonie M.A.J. Venmans en Merit M. Tabbers, Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6970.

Gastro-oesofageale reflux bij zuigelingen. Een grotere rol voor de jeugdarts, Trudy de Jong, Mascha Kamphuis en lilly Kivit-Schwengle, Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7190.

 

Lees meer

Zorg heeft geen eenduidig antwoord op baby met pathologische reflux

Baby reflux is nooit verborgen

Borstvoedingsmanagement verhelpt reflux en krampjes

 

Sylvie Zuidam (1970) deed de hbo-opleiding verpleegkunde en werkte in diverse velden van de gezondheidszorg. Zij werd in 1994 voor het eerst moeder en kreeg uiteindelijk vijf kinderen. Sylvie ontdekte inbakeren in oktober 1999 toen haar derde kind een oververmoeide en overprikkelde baby was geworden. Zij las het boekje ‘In doeken gewikkeld’ (nu: Inbakeren brengt rust) en besloot haar baby in te bakeren. Vanaf die tijd werd alles anders! De baby kon eindelijk slapen, papa en mama konden weer slapen en ook de andere kinderen kregen hun ouders weer ‘terug’. Naast inbakeren heeft Sylvie ook een warm hart voor borstvoeding. In 2001 startte Sylvie de site inbakeren.nl en tien jaar later ging zij ook bloggen. Over lichaamstaal van baby’s en over huilen, voeden en slapen. Aangemoedigd door de positieve reacties van ouders op haar blogs en schrijfstijl, schreef zij in 2015 het boek Slapen als een baby.

10 Reacties

  • Mieke van Rijn-Remans

    #IBCLC Het valt mij op dat er met geen enkel woord wordt gerept over de mogelijke link tussen een te strakke lipband en reflux-achtige klachten. Dit is m.i. een mogelijke achterliggende oorzaak die erg onderbelicht blijft. Jammer genoeg nog weinig evidence based maar wel practice based. Larry Kotlow heeft er al wat over gepubliceerd en er komt nog meer aan.

  • Joyce de Jong

    Goedemorgen.

    Mijn zoontjes is nu bijna 1 jaar oud en heeft nog steeds reflux en medicatie hiervoor.
    De reflux begon al na de geboorte en heb het totdat Johnny 6 weken oud was volgehouden met heen en weer lopen naar het cb en de huisarts.
    Ik heb op zondag de dokterspost gebeld en ben daar heen gegaan en heb daar aangegeven dat ik niet gehoord werd en uitgelegd wat er allemaal gebeurd.
    Doorgestuurd naar het ziekenhuis en Johnny werd meteen opgenomen en onderzocht.
    In het ziekenhuis schrokken ze zelf ook van de aanvallen van Johnny en merkte ze ook hoe zuur hij rook.
    Ze hebben van alles geprobeerd en uiteindelijk kreeg Johnny ranitidine alcoholvrij we hebben gekeken naar de hoeveelheid die voor Johnny goed hielp.
    Ik had een heel ander kind terug. Rustig vrolijk en ontspannen.
    De reflux was nog steeds aanwezig alleen zonder pijn. Wat een verlichting voor ons beide.
    We zijn nu bijna 1 jaar verder en nog steeds aan de medicatie nu zijn we aan het afbouwen en meneer spuugd weer meer ruikt zuur en zit niet lekker in zijn vel. Vandaag de huisarts bellen voor een verwijzing naar de kinderarts.

  • Sylvie Zuidam

    Beste G.E., op basis van deze informatie is dat niet te zeggen. Ik raad je aan om de lactatiekundigen van Baby & Borstvoeding te bellen. Angelique en Rufna zijn kinderverpleegkundige en lactatiekundige. Zij kunnen per mail, telefoon of Skype met je meedenken. Hun hulp is niet kosteloos maar als je lactatiekundige zorg in je pakket hebt, wordt het vergoed.
    Sterkte! Groet, Sylvie

  • G.E.

    mijn zoon van bijna 15 weken heeft al vanaf de 4e week last van verborgen reflux. toen hij 6 weken was zijn we bij de kinderarts geweest. deze leek niet erg van reflux op de hoogte. via de kinderarts zijn we bij een lactatiekundige terechtgekomen. daar knapte het eerst van op, maar nu is de reflux helemaal terug. hij spuugt nu veel en kan maar moeilijk slapen. naar mijn idee hebben we alle adviezen al geprobeerd: bedje omhoog, voeding indikken, rechtop houden… zou medicatie een optie zijn?

  • Wendy

    Ik herken ook veel van mijn dochter van 5 weken. Sinds 3 weken huilt ze veel. Het begin vaak al onder het voeden als ze nog maar weinig gedronken had. Als het niet onder het voeden begon, begon het na het voeden. Haar bedje hebben we al verhoogd bij het hoofdeinde en ook dikken we de voeding in met Nutriton. Ze krijgt al speciale voeding (Allergy care) en we geven haar nu 2 weken Omeprazol en bakeren haar in.
    De Omeprazol was 1 x daags 2,5 ml en nadat we twee dagen gestopt waren en haar huilen en het slikken erger weg en ze weer erg zuur rook uit haar mondje zijn we sinds een week 2 x daags 2 ml gaan geven. De kinderarts doet er verder weinig aan. Hoe kunnen we weten of de Omeprazol wel het juiste medicijn is en of er geen beter en veiliger alternatief is? Is de dosering goed of alsnog te laag want de klachten zijn niet weg (ze heeft ook geregeld diarree)
    We zien haar nog steeds slikken en voeding terug slikken en ze huilt nog steeds na de meeste voedingen en als ze weer in bed gelegd wordt.
    We bakeren haar dus in, haar hoofdeinde ligt wat hoger, ze heeft een Doodoo beer en we gebruiken een half schepje Nutriton in de fles en gebruiken de Dr. brown fles.

    Wat kunnen we nog meer doen???
    Dit is onze derde, de oudste spuugde heel veel, had obstipatie en huilde ook heel veel. De middelste was een tevreden makkelijke baby.

  • Sylvie Zuidam

    Beste Sandra, vraag je huisarts om een doorverwijzing naar een kinderarts.
    Wil je (nu of later) overleg met deskundigen die veel van borstvoeding EN van reflux afweten, dan raad ik je aan om Baby & Borstvoeding te bellen. Angelique en Rufna zijn kinderverpleegkundige en lactatiekundige. Zij kunnen per mail, telefoon of skype met je meedenken. Hun hulp is niet kosteloos maar als je lactatiekundige zorg in je pakket hebt, wordt het vergoed.
    Sterkte! Groet, Sylvie

  • Sandra v peppen

    Ik herken alles bij mij 8 wk oude baby. Hij heeft alle symptomen v verborgen reflux en wij hebben alles al toegepast. Verdikken ondank mij borstvoeding, wat een gedoe, bedje omhoog , 30 min omhoog houden na voeden, medicatie omeprazol. Maar nu na 4 wk gebruik spuugt hij bloed en heeft zichtbaar pijn. Hopelijk verwijzing n kinderarts die er ook wat mee doet of kan. Ik woon in A’dam. Heeft iemand ervaring met ziekenhuis die verborgen reflux wel erkend ?

  • Lidwine Schoonhoff

    Dag Sylvie,

    Met veel aandacht heb ik je blog gelezen. In de laatste alinea merk je op dat de rol van jeugdverpleegkundigen en lactatiekundigen niet in de richtlijn wordt meegenomen. Ook de bijdrage, die preverbaal logopedisten leveren bij de behandeling van borst-/flesgevoede kindjes met reflux wordt niet genoemd. Ik vermoed dat de richtlijn bedoeld is voor kinderartsen en niet multidisciplinair tot stand is gekomen.